Introducción
Los californianos con Medicare y Medi-Cal (también conocidos como personas con doble elegibilidad) tienen muchas opciones para obtener la atención médica y los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) que necesitan. Se trata de un grupo único y diverso de personas con bajos ingresos y altas necesidades que representan una parte desproporcionadamente grande del gasto tanto en Medicare como en Medi-Cal. Las recientes innovaciones en Medicare, junto con la transición de Medi-Cal a un sistema de atención médica administrada, han creado más opciones para brindar atención a las personas que califican para ambos programas. Sin embargo, las opciones de cómo Medicare y Medi-Cal funcionan en conjunto varían según el condado, por lo que puede ser confuso para las personas decidir qué opción de atención se adapta mejor a sus necesidades específicas. Los californianos con Medicare y Medi-Cal merecen conocer sus opciones de cobertura local, ya que las decisiones sobre cómo usar su cobertura médica pueden afectar el acceso a los proveedores. Por ejemplo, las personas pueden tener un médico o una red de proveedores que coordinen sus servicios y apoyos médicos y no médicos relacionados con la salud, a menudo llamados atención integrada. Las personas pueden usar su Medicare para elegir un médico en una consulta privada, un grupo médico o un plan de salud. Sin embargo, las personas a menudo desconocen las opciones disponibles ni cómo acceder a la atención integral. Este informe describe la gama de opciones de atención integral disponibles para los 1.4 millones de californianos con Medicare y Medi-Cal.1 
Conceptos básicos de Medicare y Medi-Cal
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años y menores de 65 años con discapacidad. Medicare cubre atención hospitalaria (Parte A), servicios médicos (Parte B) y medicamentos recetados (Parte D). Se puede acceder a los beneficios a través del plan original de pago por servicio de Medicare, disponible en todo el país. Con Medicare Original, se puede consultar a cualquier proveedor que acepte Medicare y los pagos se realizan directamente a los proveedores con base en el pago por servicio. Con Medicare Original, las personas deben buscar sus propios médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica, inscribirse en un plan independiente para medicamentos recetados y no hay beneficios adicionales como la coordinación de la atención. La otra opción es un plan de atención administrada de Medicare, disponible según la zona geográfica. En este plan, las personas eligen proveedores con contrato con el plan y, por lo general, se requieren derivaciones para consultar a un especialista dentro de la red del plan. Las personas inscritas en un plan de atención administrada generalmente reciben beneficios adicionales a los de Medicare Original. Los planes reciben una tarifa mensual fija para gestionar todas las necesidades de atención médica de la persona. Existen varios tipos de planes de atención administrada de Medicare para personas con necesidades de atención complejas, que se describen más adelante en este informe.2,3 Para los servicios que tanto Medicare como Medi-Cal pueden cubrir (por ejemplo, visitas al médico, atención hospitalaria, atención de enfermería especializada), Medicare paga primero y Medi-Cal paga segundo para cubrir los costos restantes, incluidos los coaseguros y copagos de Medicare.3,5
¿Qué es la atención integrada?
Cuando las personas tienen dos tipos de cobertura médica, como Medicare y Medi-Cal, pueden existir ineficiencias en la forma en que se paga y se brinda la atención médica. Las recientes iniciativas federales de atención médica se centraron en integrar Medicare y Medicaid para que la atención de estos programas sea más eficiente y fluida. 
Atención integrada significa que una persona puede acceder a atención médica y servicios no médicos trabajando a través de una entidad líder que es responsable de proporcionar y/u organizar la atención. En la atención integrada, la entidad de atención médica utiliza la coordinación de la atención para conectar a la persona con una gama de servicios y apoyos para satisfacer sus necesidades generales. El grado de integración de los servicios de Medicare y Medi-Cal depende de la gama de servicios proporcionados y coordinados, el acuerdo contractual entre varios proveedores y el grado de financiación combinada. Las opciones menos integrales se centran únicamente en la coordinación de la atención médica (p. ej., atención primaria y especializada). Las opciones más integrales ayudan a conectar a las personas con servicios y apoyos en sus comunidades locales (p. ej., comidas, modificaciones en el hogar, servicios de salud conductual basados en el condado) y pueden proporcionar beneficios adicionales más allá de la cobertura básica de Medicare y Medi-Cal. Para este documento, definimos los grados de integración de la siguiente manera. Modesto: Los servicios médicos básicos se prestan y coordinan a través de una red de proveedores de salud que cuenta con un acuerdo estructurado para comunicarse e intercambiar información con el fin de coordinar los servicios. Los flujos de financiación de Medicare y Medi-Cal son independientes. Moderado: Un sistema de salud se encarga de brindar servicios financiados a través de la cobertura primaria (generalmente Medicare), a la vez que coordina la gama de servicios médicos, de salud conductual y de apoyo a largo plazo (LTSS) cubiertos tanto por Medicare como por Medi-Cal. Los servicios suelen prestarse a través de una red de proveedores con contrato con el plan de salud. Las fuentes de financiación de Medicare y Medi-Cal son independientes. Mayoría: Un sistema de salud es responsable de proporcionar y coordinar todos los servicios médicos, de salud conductual y de apoyo a largo plazo (LTSS) cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Los servicios suelen prestarse a través de una red de proveedores con contrato con el plan de salud. La financiación de Medicare y Medi-Cal es combinada y está gestionada por un solo plan.
¿Cuáles son las opciones en California?
California ofrece seis opciones de atención médica diferentes para ayudar a las personas a aprovechar al máximo su cobertura de Medicare y Medi-Cal. A continuación, se ofrecen breves descripciones, ordenadas por grado de integración, desde el más modesto hasta el más integrado.
Organización de Atención Responsable (ACO)
Las ACO de Medicare son grupos de médicos, hospitales y otros proveedores que trabajan juntos para brindar atención a las personas con Medicare Original. Si una ACO brinda atención de calidad y logra ahorros para el programa Medicare, se le recompensa con una parte de los ahorros. Para facilitar la coordinación, Medicare comparte cierta información de salud con la ACO (por ejemplo, afecciones médicas, recetas médicas, visitas al médico). Sin embargo, las personas pueden elegir si su información de salud se comparte dentro de la red de ACO. Para participar en los servicios de una ACO, las personas seleccionan un médico de cabecera que forma parte de una ACO o se les asigna una ACO según la utilización de los servicios médicos. El beneficio para la persona es la coordinación fluida de los servicios de Medicare, ya que todos los proveedores tienen acceso a la misma información médica, lo que genera menos cargas para la persona y su cuidador. En California, no existe ningún requisito para que las ACO se coordinen con los servicios de Medi-Cal. Las personas que participan en una ACO continúan teniendo los mismos derechos que Medicare Original, incluido el derecho a elegir cualquier médico y proveedor que acepte Medicare.6-8 Las ACO están disponibles en 36 condados.9
Medicare Advantage (MA)
Un plan MA, también conocido como Medicare Parte C, es una compañía de seguros médicos privados pagada por Medicare para proporcionar todos los beneficios de Medicare (Partes A y B) a las personas que se inscriben en los planes. La mayoría de los planes MA también ofrecen cobertura de medicamentos recetados (Parte D). Algunos planes MA, como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO), se denominan "planes de atención coordinada" y buscan coordinar las necesidades de atención médica de una persona dentro de la red de proveedores del plan. A los efectos de este documento, las referencias a MA se centran específicamente en los planes de atención coordinada HMO y PPO.2 Las personas que tienen Medicare y Medi-Cal pueden tener un plan MA para Medicare y un plan de atención administrada de Medi-Cal para Medi-Cal. Esto significa que trabajarán con dos planes de salud diferentes, y el plan MA solo coordinará los servicios de Medicare. Los planes MA están disponibles en 42 condados.10
Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad (D-SNP)
Un D-SNP es un tipo de plan MA para personas con Medicare y Medi-Cal. El plan de salud se encarga de proporcionar todos los beneficios de Medicare (incluida la cobertura de medicamentos recetados) y de proporcionar o gestionar los servicios cubiertos por Medi-Cal en la medida que lo exija el estado. En California, los D-SNP no ofrecen LTSS, pero son responsables de garantizar que las personas reciban todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Para ello, el plan evalúa las necesidades de la persona y desarrolla un plan de atención. Un D-SNP también puede ofrecer beneficios adicionales a los que cubre Medicare tradicionalmente.11 Con esta opción, las personas tendrían un solo plan de salud para Medicare y MediCal, aunque no cubriría LTSS. Los D-SNP están disponibles en 36 condados.10
Plan de Necesidades Especiales Totalmente Integrado para Personas con Doble Elegibilidad (FIDE SNP)
Un FIDE SNP es un tipo de plan MA para personas con Medicare y Medi-Cal que incluye todos los beneficios cubiertos, además de algunos adicionales. Para calificar, las personas deben estar certificadas para necesitar atención en un hogar de ancianos, pero vivir en la comunidad. Este plan de salud se diferencia de un D-SNP porque integra y coordina todos los beneficios de Medicare y Medi-Cal, incluyendo los LTSS, en un solo plan de salud.11 Se proporciona un coordinador de atención para ayudar a las personas de alto riesgo a navegar por el sistema de atención. Hay un SNP de FIDE disponible en tres condados.10
Cal MediConnect (CMC)
Cal MediConnect es un tipo de plan de salud que incluye todos los beneficios de Medicare y Medi-Cal, incluyendo los LTSS. Las personas inscritas en un plan de salud de CMC tienen la oportunidad de coordinar servicios, reunirse con un equipo de atención interdisciplinario y recibir beneficios opcionales que van más allá de los que ofrecen tradicionalmente Medicare y Medi-Cal. Los californianos con Medicare y Medi-Cal que no eligen un plan de CMC deben seleccionar un plan de Atención Administrada de Medi-Cal para sus beneficios de LTSS, un acuerdo conocido como LTSS administrado (MLTSS).* Los planes CMC y MLTSS están disponibles en siete condados.12
Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE)
PACE es un plan de salud, financiado por Medicare y Medi-Cal, que proporciona y coordina todos los servicios médicos y de apoyo a largo plazo (LTSS) cubiertos. PACE atiende a personas mayores de 55 años que han sido certificadas para necesitar atención en un centro de atención geriátrica, pero que pueden vivir de forma segura en la comunidad al momento de la inscripción. Un componente fundamental de este modelo es el uso de un equipo interdisciplinario que evalúa las necesidades de los participantes, desarrolla planes de atención y presta todos los servicios. PACE ofrece servicios principalmente en un centro de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) (también conocido como centro de salud diurno para adultos), complementados con otros servicios comunitarios para satisfacer las necesidades individuales. Las personas inscritas en PACE deben consultar con proveedores de la red PACE.14-15 PACE está disponible en 17 condados.10 La siguiente figura muestra la continuidad de los seis modelos de atención integrada de California, desde un grado modesto hasta el más integrado. 
¿Cuáles son las diferencias entre las opciones de atención integrada de California?
Los californianos con Medicare y Medi-Cal tienen muchas opciones para su cobertura médica. La participación en las diferentes opciones de cobertura varía según la edad y el nivel de necesidad funcional. La gama de opciones de cobertura varía en los beneficios ofrecidos y se ve influenciada por el tipo de cobertura (en particular, si los servicios de Medi-Cal están incluidos o no en el modelo), la estructura del programa y las necesidades de la población atendida. Todas las opciones permiten a una persona usar sus beneficios de Medicare y Medi-Cal. Algunas opciones brindan servicios a través de una red de proveedores, mientras que otras los brindan en un centro de salud (por ejemplo, PACE). Algunas personas prefieren opciones que combinan los beneficios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de salud, mientras que otras prefieren usar Medicare Original. Comprender las principales diferencias puede ayudar a las personas a seleccionar el modelo que mejor se adapte a sus necesidades. La Tabla 1 compara las principales diferencias entre las opciones de cobertura.ᵻ
¿Dónde se ubican los modelos de atención integrada en California?
El lugar de residencia es importante para acceder a opciones de atención integrada. Si bien Medicare y Medi-Cal están disponibles en todos los condados, solo 46 condados cuentan con al menos una opción de atención integrada. Esto puede dificultar que los californianos comprendan las opciones disponibles (en particular, en zonas rurales), así como cómo participar en el modelo más adecuado para ellos. La Tabla 2 muestra dónde se ofrecen modelos de atención integrada en los 58 condados de California a octubre de 2019.10 
¿Cómo pueden los californianos obtener información sobre sus opciones de atención médica locales?
Si bien los californianos con Medicare y Medi-Cal tienen muchas opciones para obtener atención médica, determinar qué opciones podrían ser las más adecuadas puede ser realmente confuso. Mi cuidado, mi elección Es un sitio web único diseñado para ayudar a los californianos con Medicare y Medi-Cal a explorar opciones de cobertura médica según su ubicación, sus necesidades y sus expectativas. Actualmente disponible en cuatro idiomas, permite a las personas conocer la gama de opciones de atención en su área para que puedan aprovechar al máximo su cobertura médica. Respondiendo algunas preguntas, Mi cuidado, mi elección Proporciona una lista de opciones de atención local que se adaptan a las necesidades y preferencias de atención de una persona. Mi cuidado, mi elección Fue desarrollado por la Fundación SCAN y sus socios utilizando datos federales y estatales. 
Conclusión
Los californianos con Medicare y Medi-Cal tienen muchas opciones de cobertura médica, pero las opciones disponibles varían según el lugar de residencia. Determinar qué opciones hay disponibles en una zona determinada y comprender las diferencias clave para tomar una decisión informada puede ser un desafío. Seleccionar el modelo de atención médica que mejor se adapte a las necesidades de una persona puede requerir la consideración de factores más allá de los médicos, como los servicios disponibles y el nivel de ayuda disponible para acceder a ellos. Este informe presenta información sobre las diferentes opciones de atención integrada en California para ayudar a los californianos con Medicare y Medi-Cal, asesores de confianza y legisladores a conocer la gama de opciones de atención en su área local para que las personas puedan aprovechar al máximo su cobertura médica. Este informe también identifica áreas del estado donde hay pocas o ninguna opción de atención integrada y muestra oportunidades de crecimiento.