Basándose en tres años de Resultados de la evaluación de Cal MediConnectEn este informe se destacan 10 recomendaciones para que los responsables de las políticas federales mejoren los sistemas integrados de atención para las personas con Medicare y Medicaid.
Introducción
California es uno de los 12 estados que implementan demostraciones de doble elegibilidad y tiene el mayor número de inscritos: más de 116,000 personas con doble elegibilidad en siete condados participantes.1 La demostración de California, llamada Cal MediConnect, integra todos los servicios de Medicare y Medicaid en un solo plan de salud, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS).
La Fundación SCAN está financiando sondeo de ciclo rápido y una evaluación más amplia de Cal MediConnect para comprender mejor cómo las personas experimentan la atención médica e identificar áreas de mejora. Los resultados proporcionan información puntual y una perspectiva sobre si las experiencias de los beneficiarios cambian durante la implementación de Cal MediConnect. Los resultados han sido utilizados para la mejora del programa por las autoridades de California y los planes de salud participantes, y se han compartido con todos los estados participantes.
Los resultados muestran que Cal MediConnect está funcionando bien para los beneficiarios que se inscriben; las percepciones del programa mejoran cuanto más tiempo participa alguien; y los sistemas de salud están identificando prácticas prometedoras, así como áreas de mejora.2,3 A partir de tres años de resultados de la evaluación de Cal MediConnect, este informe proporciona 10 recomendaciones para la acción federal destinada a mejorar los sistemas integrados de atención.
Recomendaciones
- Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deberían proporcionar una guía clara a los estados sobre el alcance y los requisitos mínimos de la atención centrada en la persona. Los sistemas que incorporan características de atención centrada en la persona abordan los aspectos más importantes para quienes reciben los servicios, como equilibrar las necesidades complejas de atención con las metas individuales de la vida diaria. La atención centrada en la persona es un componente fundamental de la demostración de dualidades; sin embargo, no existe un marco común utilizado en todos los estados. En 2016, Revista de la Sociedad Americana de Geriatría publicó una definición de atención centrada en la persona junto con ocho características clave.4 Además, cuatro Atributos esenciales, identificados por un grupo de trabajo de expertos, proporcionan un marco para un sistema de atención de alta calidad para adultos con necesidades de atención complejas que operacionaliza la atención centrada en la persona.3,5 CMS ha proporcionado orientación para la planificación centrada en la persona para los servicios domiciliarios y comunitarios financiados por Medicaid.6 Los CMS deberían utilizar los recursos mencionados anteriormente para desarrollar criterios federales claros sobre el alcance y los requisitos mínimos de la atención centrada en la persona como orientación adicional para los estados, permitiendo flexibilidad sobre cómo se cumplen los criterios.
- Los CMS deberían desarrollar preguntas de evaluación estandarizadas que aborden las necesidades no médicas para su inclusión en las evaluaciones de riesgos de salud (HRA) de los planes de salud. En un sistema de atención integrada de alta calidad, se identifican las necesidades y objetivos médicos y no médicos (por ejemplo, funcionales y sociales) de un individuo, y el primer punto de contacto para esta información es la HRA obligatoria.3,5 El Departamento de Servicios de Atención Médica de California recientemente requirió que los planes incluyan 10 preguntas en sus evaluaciones de riesgos de salud (HRA) para identificar las necesidades de apoyo funcional y social.7,8 Aprendiendo de la experiencia de California y los hallazgos de Avalere 2014 informeSe puede hacer más para utilizar la HRA para obtener los objetivos y valores de un individuo como parte del proceso.9 En 2016, MACPAC Informó que actualmente hay 124 evaluaciones funcionales en uso en todos los estados.10 A medida que avanza el trabajo para estandarizar el uso de herramientas de evaluación funcional, los CMS deben tener un conjunto mínimo de preguntas centrales sobre la función y otras necesidades no médicas incorporadas en las evaluaciones de riesgo de salud (HRA), creando un proceso para coordinar estas respuestas con otra información importante relacionada con la salud.
- Los planes de salud deben utilizar toda la información de la evaluación para identificar riesgos y desarrollar vías claras para la coordinación de la atención para los beneficiarios que más la necesitan. El Centro de Políticas Bipartidistas Se informó que las personas que son elegibles para Medicare y Medicaid tienen más probabilidades de experimentar necesidades de atención complejas, tener deterioros funcionales y cognitivos significativos y tener una mayor necesidad de coordinación de la atención.11 Un elemento de la atención centrada en la persona es contar con un administrador de atención que actúe como único punto de contacto y organice todos los aspectos de la atención (es decir, médicos y no médicos).5 La evaluación de California muestra que la coordinación de atención proporcionada en Cal MediConnect está funcionando bien para quienes la reciben, pero no hay un patrón claro en cuanto a quiénes la reciben.2,3,12,13 Solo alrededor de un tercio de los afiliados informa tener acceso a un gestor de atención (por ejemplo, enfermero/a, trabajador/a social u otro auxiliar del plan de salud) como único punto de contacto. Por otro lado, algunas personas pueden tener varios gestores de atención vinculados a programas específicos, lo que genera confusión y duplicación de servicios.12 El desarrollo de roles y líneas de comunicación claras puede ayudar a reducir la confusión entre los planes de salud, los programas estatales y los proveedores comunitarios. Los CMS deben crear incentivos para garantizar que los planes de salud establezcan protocolos para identificar y contactar a los beneficiarios de alto riesgo mediante una evaluación de riesgos de salud (HRA) mejorada (descrita anteriormente) y designar un coordinador principal de atención para gestionar mejor las transiciones de atención crítica y apoyar la coordinación de forma más amplia.9
- Los CMS deberían definir mejor las oportunidades, los incentivos y los parámetros para que los planes de salud proporcionen servicios no cubiertos. Los planes de Cal MediConnect pueden ofrecer servicios opcionales (p. ej., modificaciones en el hogar, apoyo para la vivienda, ciertos equipos médicos), además de los beneficios del plan, para ayudar a las personas a evitar niveles de atención más altos. Evaluar su beneficio para las personas y el retorno de la inversión a nivel del sistema es difícil, ya que ni Medicare ni Medicaid cuentan con códigos para documentar y dar seguimiento a estos servicios, que pueden ser prestados fuera del plan de salud por proveedores delegados.3 Un reciente informe El Centro de Estrategias de Atención Médica propone una definición de servicios de valor añadido, estrategias para prestarlos y posibles soluciones políticas. Los CMS deberían desarrollar una estructura y un proceso claros para los servicios opcionales, así como recopilar datos para aplicar metodologías de fijación de tarifas más precisas, a la vez que ofrecen a los estados y a los planes de salud la flexibilidad necesaria para satisfacer las necesidades de las personas.14
- Los CMS deberían aumentar los incentivos para que los planes de salud ayuden a los residentes de hogares de ancianos de estadías prolongadas a realizar la transición a entornos comunitarios. La transición de las personas desde la atención institucional a los servicios domiciliarios y comunitarios brinda una oportunidad para mejorar la experiencia de atención y ahorrar costos. Cal MediConnectLa mayoría de los planes de salud están interesados en ayudar a las personas a reincorporarse a la comunidad, pero encuentran obstáculos para hacerlo. Crear incentivos y mejorar las estructuras de pago podría contribuir a un mayor éxito en las transiciones. Una opción es que los CMS incluyan los pagos por servicios no cubiertos asociados con las transiciones en el cálculo del índice de pérdidas médicas, de modo que esos gastos se consideren en el proceso de fijación de tarifas.15
- El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. (HUD) y CMS deberían promover estrategias para aumentar la disponibilidad de opciones de vivienda asequible para ampliar las transiciones exitosas a la comunidad. El acceso a una vivienda asequible es un obstáculo importante para las transiciones comunitarias. Si bien Medicaid no financia la vivienda directamente, existe flexibilidad para financiar servicios relacionados con la vivienda (por ejemplo, gastos de mudanza, servicios de apoyo y modificaciones en el hogar).15 En 2015, 37 de los 44 estados que participaron en la manifestación Money Follows the Person (MFP) informaron haber implementado al menos una estrategia para abordar los desafíos de la vivienda.16 El MFP ha demostrado con éxito cómo los apoyos adecuados pueden ayudar a las personas a integrarse en la comunidad, pero la financiación de este programa está disminuyendo. Los CMS y el HUD deberían colaborar para crear oportunidades para que los estados sigan desarrollando opciones de vivienda asequible, aprovechando las lecciones aprendidas del MFP, los programas de exención de demostración y las estrategias compartidas en el... Programa Acelerador de Innovación.17
- Los CMS deberían desarrollar un marco para que los estados y los planes de salud desarrollen sistemas que integren servicios de salud conductual para una experiencia de atención perfecta para las personas. En California, los condados brindan atención especializada en salud conductual, y los planes de salud atienden las necesidades de salud conductual leves a moderadas. Los condados utilizan diferentes definiciones para estos dos niveles de atención, lo que genera confusión y dificulta la coordinación de los servicios. Sin embargo, algunos... Cal MediConnect Los planes han logrado ampliar el acceso para brindar más opciones de atención a los beneficiarios. Los sistemas integrados de atención deberían integrar la salud conductual de forma más fluida, invirtiendo en el desarrollo de relaciones, el aprendizaje compartido y la colaboración con los proveedores de servicios de salud conductual. Los CMS deberían seguir probando innovaciones para identificar estrategias más eficientes para integrar y coordinar la atención médica, los servicios a largo plazo (LTSS) y la salud conductual.18,19
- Los CMS deberían impulsar el perfeccionamiento de los modelos de integración de doble elegibilidad mediante el uso de pagos basados en valor utilizando un conjunto optimizado y relevante de medidas de calidad. El pago debe estar alineado con las medidas de calidad que abordan lo más importante para las personas, impulsando una atención centrada en la persona. En Cal MediConnect, los incentivos para mejorar la calidad de la atención dieron como resultado que los planes aumentaran la supervisión de la calidad de los proveedores. Sin embargo, el aumento en la recopilación y el reporte de métricas de calidad relacionadas con Cal MediConnect también genera cargas tanto para los planes de salud como para los proveedores. Varios planes de salud informe Si bien los CMS intentaron seleccionar los requisitos de recopilación y presentación de informes de datos que ya se utilizan en Medicare y Medicaid, estos requisitos no están alineados y, por lo tanto, son acumulativos o duplicados. Además, los proveedores de servicios de apoyo a largo plazo (LTSS) y de salud conductual que trabajan con múltiples planes de salud encontraron que las variaciones en los procesos de presentación de informes eran engorrosas.3 Los CMS deberían abordar la carga de los informes de medición de la calidad reuniendo las opiniones de las partes interesadas sobre qué medidas tienen el mayor impacto y alineando las medidas de calidad entre los pagadores.
- Los CMS deberían seguir ofreciendo mecanismos para fomentar las mejores prácticas y brindar asistencia técnica para integrar la atención. Se han proporcionado valiosos recursos, planificación y asistencia técnica a los estados en su labor de integrar la atención a las personas con doble elegibilidad. A través de mecanismos como el Centro de recursos de atención integrada, Instituto de Liderazgo de Medicaid, y Demostración del Defensor del Pueblo Aprendizaje ColaborativoLos estados han podido compartir mejores prácticas, resolver problemas y recibir asesoramiento para desarrollar e implementar sistemas integrados de atención. Los CMS deben continuar con este apoyo para ayudar a los estados que adoptan sistemas tempranos y tardíos a aprender mutuamente y a seguir construyendo sistemas de atención integrada de alta calidad.
- Los CMS deberían alinear la implementación y supervisión de los programas que atienden a personas con doble elegibilidad para Medicare y Medicaid. Las personas acceden a la atención médica y a los LTSS a través de diversos sistemas de prestación, como Medicare, Medicaid y programas comunitarios financiados por el gobierno federal. Estos sistemas de prestación se crearon por separado, y las normas y regulaciones que los rigen no están armonizadas. Esto dificulta la coordinación eficaz y eficiente de los servicios.3 Un reciente Centro de Política Bipartidista informe Se recomienda alinear los estándares y procesos administrativos y programáticos para mejorar el acceso a la atención médica y los LTSS. Alinear los estándares de cobertura para beneficios que se superponen, como el equipo médico duradero y los servicios de salud a domicilio, reducirá las barreras y aumentará la eficiencia. Los profesionales de los CMS con experiencia tanto en Medicare como en Medicaid deben administrar y supervisar los programas que atienden a personas con doble elegibilidad para garantizar que las decisiones y la supervisión estén integradas.20